2015. április elején két új szociális biztonsági egyezmény került kihirdetésre. Az egyik egyezményt az Amerikai Egyesült Államokkal kötötte Magyarország, a…
Kivel szemben indíthat megtérítési eljárást az egészségbiztosító?
Amikor kötelező megtéríteni az egészségbiztosítási ellátást
A kormányhivatal egészségbiztosítási szerve megtérítési eljárás keretében visszafizetteti az egészségbiztosító által finanszírozott összeget azzal a személlyel (jogi-, vagy természetes személlyel), aki felelős a baleset bekövetkezésért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért, vagy haláláért. Ezt az eljárást megtérítési eljárásnak nevezik. Az alábbi hírlevében részletes tájékoztatást adok a megtérítési eljárásról.
Foglalkoztató megtérítési kötelezettsége
Az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási betegség miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy
- akár a foglalkoztató akár a megbízottja a kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségnek nem tett eleget, illetőleg
- ha a foglalkoztató vagy az alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.
Ha például a foglalkoztató nem biztosítja a munkavédelmi felszerelést és ennek hiánya miatt a munkavállaló megsérül, akkor a foglalkoztatót a balesetből adódóan megtérítési kötelezettség terheli. Az így bekövetkezett balesetből eredő ellátást – azaz a tb támogatott egészségügyi szolgáltatást, a gyógyuláshoz szükséges tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyászati ellátás egészségbiztosító által finanszírozott árát, valamint a keresőképtelenség idejére az egészségbiztosító által kifizetett táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak.
Megjegyzés: Abban az esetben nem kerül sor a fenti megtérítési eljárásra, ha a visszafizetendő összeg nem haladja meg 5 000 forintot.
Egyéb személy megtérítési kötelezettségei
Ugyancsak az 1997. évi LXXXIII. törvény rendelkezik arról, hogy az a személy, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni.
Mindezek alapján megtérítésre kerülhet sor többek között akkor, ha
- a családi ház tulajdonosa a háza előtti járdáról télen nem takarítja el a havat, a jeget és ennek következtében a balesetet szenvedett személy orvosi ellátása válik szükségessé, illetve a balesetet szenvedett személy keresőképtelenségére tekintettel táppénzben részesül. Nem csak természetes személlyel szemben indulhat ez esetben megtérítési eljárás. Ha a közelmúltra visszatekintünk, eszünkbe jutnak a síkos, jeges járdák. Az ingatlanokhoz nem csatlakozó burkolt járdák (közjárdák) tisztán tartásáról – azaz síkosság mentesítésről és a hó eltakarításról – az önkormányzatoknak kell gondoskodnia, amelynek elmaradásából adódó baleset miatt az önkormányzatokkal szemben megtérítési eljárásra kerülhet sor;
- valaki verekedés következtében másnak olyan sérülést okoz, amely miatt a sérült egészségügyi ellátásra szorul;
- a gazda póráz nélkül sétáltatja a kutyáját, és a kutya rátámad egy járókelőre, akit a kutyatámadás miatt orvosi ellátásban kell részesíteni.
Megjegyzés: Ha valaki kötelező felelősségbiztosítás alá tartozó gépkocsival vagy motorkerékpárral okoz keresőképtelenséget vagy egészségkárosodást, akkor ez esetben nem indul megtérítési eljárás, mert a felelősségbiztosítás fedezi az így nyújtott egészségbiztosítási ellátások árát is.
Honnan értesül az egészségbiztosító a balesetekről?
A foglalkoztató köteles kivizsgálni a munkavégzés során bekövetkezett baleseteket. Az erről készült jegyzőkönyvet, egyéb nyomtatványt, továbbá a foglalkozási betegedésről kiállított értesítést köteles bejelenteni a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének.
Továbbá az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott ellátások adatait is kezeli, amelyekből szintén értesül a balesetek alapján nyújtott ellátásokról.
Fizetésre kötelező határozat
A megtérítési eljárásban a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatot hoz, amelyben kötelezi azt a személyt, aki felelős a baleset bekövetkezésért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért, hogy fizesse meg az így nyújtott ellátás(ok) tb támogatott árát, és annak kamatait. Ez ellen a határozat ellen azonban nem lehet fellebbezést benyújtani, így jogorvoslatot csak a bíróságtól lehet kérni.
A fenti határozat tartalmazza egyrészt a megtérítendő összeget, másrészt ezen összeg alapján fizetendő kamatot. Azaz a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie
- az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt, vagy baleseti táppénzt, továbbá az egészségügyi szolgáltatás-, vagy a baleseti egészségügyi szolgáltatás tb finanszírozott árát, illetve a tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdőellátás támogatásának összegét, továbbá
- a fenti összeg alapján kiszámított kamatot.
A kamat kapcsán meg kell jegyezni, hogy nem kell a kamatot megfizetni, ha a megtérítésre kötelezett a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak.
Mérséklés, részletfizetés, elengedés
Az 1997. évi LXXXIII. törvény lehetőséget ad arra, hogy az egészségbiztosító – ha a megtérítésre kötelezett kérelmezi – a megtérítési összeget továbbá annak kamatát mérsékelje, részletfizetést engedélyezzen, vagy elengedje.
Ennek keretében a természetes személlyel szemben megtérítés címen fennálló követelést a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.
Továbbá mind a foglalkoztató, mind a természetes személy kérheti, hogy a kirótt kamatot a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelje, engedje el vagy a kamatra részletfizetést engedélyezzen.
A cikk szakmai támogatója:
* * *
Az 5percAdó rendezvény-ajánlata TB témakörben:
Amennyiben érdeklődsz a társadalombiztosítást érintő változások iránt, akkor a PENTA UNIÓ Zrt. szervezésében idén is ajánljuk neked a mérlegképes könyvelők kötelező továbbképzését. A hagyományos, kétnapos továbbképzésre itt jelentkezhetsz! >>> Jelentkezem
Jelenleg nincs hozzászólás, légy te az első!
Értékelés, hozzászólás