Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak változásai 2017. január 1-jétől

Pontosítások az anyagi jogi és eljárásjogi szabályokban

A közigazgatáson belüli nagymérvű hivatali átszervezés miatt változnak a hatásköri és az illetékességi szabályok, mely következtében sem a biztosítottaknak, sem a foglalkoztatóknak nem mindegy hová fogják a pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igényeket továbbítani.

Természetesen a pénzbeli ellátásokat érintő anyagi jogi és eljárásjogi szabályokban is hoz pontosítást az új esztendő.

A szervezeti átalakítás során a legfontosabb, hogy a pénzbeli ellátások iránti kérelmeket a megyei illetékességgel eljáró járási hivatalok fogják 2017. január 1-jétől elbírálni, tehát a kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatóknak a munkavállalóik táppénz, (gyermekápolási táppénz) baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj (továbbiakban: csed) gyermekgondozási díj (továbbiakban: gyed) iránti igényeiket a járási hivatalhoz kell benyújtani. A társadalombiztosítási kifizetőhelyek a kifizetőhelyi elszámolásaikat továbbra is a székhelyük szerint illetékes kormányhivataloknál fogják elszámolni.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) legfontosabb módosításai a csed-et és a gyed-et érintik.

Változik mindkét ellátásnál a jogosultsági szabály, ami a gyedet igénybevevő személyek esetében bír komoly jelentőséggel. A módosítás szerint a csed-re és a gyed-re való jogosultsághoz szükséges előzetes biztosítási idő megszerzését nem a szülés, gyed esetében az igénylés napjához igazítja már a jogszabály, hanem a gyermek születésének napjához. A szülő nő esetében ez nem bír különösebb jelentőséggel, de amint az ellátást már nem az anya veszi igénybe, akkor már komoly változással kell számolni.

Példa

2016. augusztus 15-én született gyermek után 2017. január 29-éig anya részesül csecsemőgondozási díjban. 2017. január 30-ától az apa kívánja a gyermekgondozási díjat a gyermek után igénybe venni. (Apa 2016. január 1-je óta rendelkezik munkaviszonnyal, előtte évekig regisztrált munkanélküli volt.) Apa nem lesz jogosult gyed-re, mert a gyermek születése napját megelőző két éven belül nem rendelkezik 365 nap biztosításban töltött idővel. (A jogszabály módosítást megelőzően jogosult lett volna, hiszen a 2016. december 31-ig hatályos rendelkezés szerint a gyermekgondozási díj igénylését megelőző két éven belül rendelkezett volna 365 nap előzetes biztosítási idővel.)

Pontosításokat tartalmaz a jogszabály a táppénz összegének és időtartamának meghatározásával kapcsolatban is.

A táppénz mértékére vonatkozó jogszabályi rendelkezés a jogalkalmazási gyakorlatban értelmezési anomáliákat vetett fel a „folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő” fordulat esetében. A biztosítás ugyanis folyamatos marad akkor is, ha az rövidebb – 30 napot meg nem haladó – időre megszakad. Ezen rövidebb tartamú megszakítások esetén fordulhat elő, hogy a biztosítottnak a táppénzre jogosultságát megelőző két éven keresztül (például 2014. december 15-től 2016. december 15-ig) folyamatos volt a biztosítása, azonban mégsem rendelkezik kétévi biztosítási idővel (mert például 2015. március 2-tól 2015. március 26-ig fizetés nélküli szabadságon volt, melyre tekintettel a biztosítása szünetelt).

Hasonló jogalkalmazási nehézségek merülhettek fel a táppénzre való jogosultság időtartamának a meghatározásával összefüggésben is. A táppénz ugyanis a biztosítási jogviszony fennállása alatt – főszabály szerint – 1 évig jár; azonban 1 évnél rövidebb folyamatos biztosítás esetén a keresőképtelen személy táppénzt is csak ezen rövidebb ideig kaphatott.

A folyamatos biztosítási idő években történő megállapításából eredő, nem egyértelmű megfogalmazással szemben 2017. január 1-jétől kimondásra kerül, hogy táppénz a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt, a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző folyamatos biztosítási időszak alatt a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 5. §-ában meghatározott biztosításban töltött napoknak megfelelő számú napra, de legfeljebb egy éven át.

A táppénz összegére vonatkozó módosítás a 60%-os mértékű táppénzt a folyamatos biztosítási időszak alatti legalább 730 nap – Tbj. 5. §-a szerinti – biztosításban töltött nap meglétéhez köti. 730 napnál kevesebb biztosításban töltött nap esetén a táppénz mértéke 50%-os. Nincs változás abban, hogy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, illetve, ha a szülő a 12 évesnél fiatalabb gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben, a táppénz mértéke továbbra is 50%.

2017. január 1-jétől pontosításra kerül a táppénz esetében alkalmazható ún. kedvezményszabály is. A módosításnak köszönhetően az esetben kell a korábbi ellátás összegét alapul venni, ha az a tényleges – vagy ennek hiányában a szerződés szerinti – jövedelemnél kedvezőbb. Amíg tehát eddig a korábbi ellátás összegét a szerződés szerinti jövedelemmel kellett összehasonlítani, addig az új szabályozás szerint az összehasonlítás alapja elsősorban a tényleges (legalább 30 napi) jövedelem, és csak ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem. Ezzel a módosítással biztosítja a jogalkotó, hogy a feltételek fennállása esetén az igénylő részére valóban a legkedvezőbb ellátás kerüljön megállapításra.

Eljárásjogi szabályok terén is vannak változások. Megszüntetésre kerül az előleg jogintézménye, pontosításra kerül, hogy a passzív ellátások tekintetében kinek, hogyan kell az ellátást továbbfolyósítani. Baleseti táppénz kérelem esetében, ha a baleset üzemiségét nem ismerik el, a folyósított táppénz hivatalból megállapított táppénz lesz.

* * *

Cikkünkben csak néhány témát emeltünk ki, de ha szeretnél megismerni valamennyi lényeges és apró változást, ami 2017-ben segíti mindennapi munkádat, akkor jelentkezz 2017. január 3-ig kedvezményesen a TB 2017 – A TB fedezeti rendszerét, valamint az egészségbiztosítási alrendszer pénzbeli ellátásait érintő változások címmel Széll Zoltánné és Dr. Bogdán Zsuzsanna 2017. január 17-én a PENTA UNIÓ Zrt. szervezésében tartandó előadására, ahol személyesen is át tudjátok beszélni felmerülő kérdéseidet!

Hozzászólások

Jelenleg nincs hozzászólás, légy te az első!

Értékelés, hozzászólás
Az értékeléshez és hozzászóláshoz kérjük jelentkezz be!
Kérjük válassza ki egyéni adatvédelmi hozzájárulását! A weboldal használatával elfogadja az adatkezelési szabályzatunkat: Adatvédelmi szabályzat.
Elengedhetetlen Statisztika Marketing ELFOGADOM