Fontos változások az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaiban

Megszűnik az előleg jogintézménye

A 2017. januári szervezeti változások nagymértékben befolyásolják az egyes hivatalok hatásköri és illetékességi szabályait. A szervezeti változások generálta hatásköri szabályok mellett természetesen az anyagi jogi szabályokban is vannak módosítások, pontosítások.

Pontosításra került például a csed és a gyed jogosultságra vonatkozó szabálya, továbbá a táppénzre jogosultsági idő és a táppénz mértékére vonatkozó rendelkezés is. Változik a táppénzre vonatkozó kedvezményszabály előírása. Ezen témákról korábbi cikkünkben már röviden írtunk.

Változott azonban a biztosítási idők összeszámítására vonatkozó jogszabályi rendelkezés (Vhr. 27/A. §) is, amely két ponton is módosításra, egyértelműsítésre került.

Egyrészt a jogalkotó 2017. január 1-jétől az összeszámítási szabály alkalmazhatóságát a keresőképtelenség első napjával szemben az ellátásra való jogosultság kezdő napjához köti. Másrészt beiktatásra került egy új bekezdés is, melynek értelmében a megszűnt biztosításban töltött időt akkor is hozzá kell számítani a fennálló biztosítási jogviszonyhoz, ha a megszűnt biztosítási jogviszony a fennálló biztosítási jogviszony szünetelésének időtartama alatt, vagy azt követően szűnt meg.

Példa

Az „A” munkáltatónál 2015. szeptember 1-je óta munkaviszonyban álló biztosított ezen jogviszonyában 2016. április 1-jétől 2016. december 31-ig fizetés nélküli szabadságon volt. A „B” munkáltatónál 2015. december 1-jétől fennálló munkaviszonya 2016. december 31-én megszűnt. A gyermeke 2017. március 1-jén történő születésére való tekintettel ugyanezen naptól az anya csecsemőgondozási díj megállapítását kérte. A biztosított az „A” jogviszonyában összesen 272 nap biztosítási időt szerzett a szülést megelőző két éven belüli időszakban. Mivel a „B” munkáltatónál fennállt biztosítása az „A” munkáltatónál fennálló jogviszony szünetelésének időtartama alatt szűnt meg, ezért a „B” munkáltatónál 2016. április 1-jétől 2016. december 31-ig biztosításban töltött időt (275 napot) hozzá kell számítani az „A” jogviszonyban megszerzett 272 naphoz, így az anya rendelkezik a szülést megelőzően 365 nap biztosításban töltött idővel, azaz jogosulttá válhat csecsemőgondozási díjra.

Az anyagi jogi szabályokon túl eljárásjogi szabályok is változtak.

Például a bürokráciacsökkentés jegyében 2017. január 1-jétől megszüntetésre került az előleg jogintézménye. Ezért ezen naptól kezdődően, ha a pénzbeli ellátásra, baleseti táppénzre való jogosultság megállapítása során az ellátás összege 21 napon belül azért nem állapítható meg, mert nem került sor a biztosított jövedelméről bevallás benyújtására az adóelőleg megállapításához, a rendelkezésre álló adatok alapján kell megállapítani az ellátást. Az ellátás megállapításáról alakszerű – nem egyszerűsített – határozatot kell hozni.

Példa

Az „A” munkáltatónál 2014. március 1-je óta biztosított munkavállaló a 2017. február 1-jén született gyermeke jogán csecsemőgondozási díj megállapítását kéri ugyanezen naptól. A kérelem elbírálása során megállapításra kerül, hogy a foglalkoztató bevallási kötelezettségének nem tett eleget 2016. szeptember és 2016. október hónapokra (2016. november 1. – 2016. november 30. között a bevallás adatai szerint 300.000 Ft volt a jövedelme). Ezért a csecsemőgondozási díjat a rendelkezésre álló adatok alapján határozatban meg kell állapítani a 2017. évi minimálbér kétszerese figyelembe vételével, az Ebtv. 42. § (3) bekezdése szerint. Amennyiben a határozat meghozatalát követően a foglalkoztató teljesíti a 2016. szeptemberi és októberi bevallást, a csecsemőgondozási díjat megállapító határozatot ennek megfelelően kell módosítani vagy visszavonni.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) a kérelem visszavonásához, a jogosultság utólagosan megállapított hiányához, illetve az utólag alacsonyabb összegben történő ellátás-megállapításhoz ugyanazon jogkövetkezményeket fűzi, mint korábban az előlegnél: ilyen esetekben ugyanis a jogalap nélkül felvett ellátást az igénylőnek kell felróhatóságra tekintet nélkül visszafizetnie 30 napon belül.

Nem lehet előleget adni az üzemi balesetekkel összefüggésben sem, ha 21 napon belül azért nem lehet a kérelmet elbírálni, mert hiányoznak a baleset üzemiségének az elbírálásához szükséges adatok. Ebben az esetben, ha az igénylő táppénzre való jogosultsága megállapítható, akkor táppénzt kell részére megállapítani, melyről viszont alakszerű határozatot hozni nem kell. Amennyiben a hatóság nem ismeri el a baleset üzemi jellegét, egybefoglalt döntést kell hozni, melyben egyrészt el kell utasítani a baleseti táppénz iránti kérelmet, másrészt pedig ezen alakszerű döntésben rendelkezni kell a táppénz megállapításáról is. Egyúttal a megállapított táppénz összegébe a korábban már folyósított táppénz összegét be kell számítani.

Amennyiben az üzemi baleset elbírálásához szükséges adatok hiánya miatt került sor a biztosított részére táppénz megállapítására, az egészségbiztosító a táppénz-hozzájárulásról szóló határozatot a baleseti táppénz elutasításáról és a táppénz megállapításáról szóló egybefoglalt döntés jogerőre emelkedését követő 15 napon belül hozza meg. A társadalombiztosítási kifizetőhely pedig ennek megfelelően az egybefoglalt döntés jogerőre emelkedését követő hónapban benyújtott elszámolásában teljesíti a táppénz-hozzájárulási kötelezettségét.

* * *

Mai írásunkban csak néhány témát emeltünk ki, de ha szeretnéd megismerni a társadalombiztosítás anyagi jogi szabályainak, mind pedig az eljárásjogi szabályainak valamennyi apró, ugyanakkor lényegi változásait, akkor jelentkezz még a mai napon kedvezményesen a TB 2017 – A TB fedezeti rendszerét, valamint az egészségbiztosítási alrendszer pénzbeli ellátásait érintő változások címmel Széll Zoltánné és Dr. Bogdán Zsuzsanna 2017. január 17-én a PENTA UNIÓ Zrt. szervezésében tartandó előadására, ahol személyesen is át tudjátok beszélni felmerülő kérdéseidet!

Hozzászólások

Jelenleg nincs hozzászólás, légy te az első!

Értékelés, hozzászólás
Az értékeléshez és hozzászóláshoz kérjük jelentkezz be!